各科室及相关医护人员：
我院于8月份已经正式开通医保定点服务，现按照我院所签订的医保协议，就可开展的医疗服务项目、服务价格、相关额度和要求等进行讲解，请各科室遵照执行。
一、 我院为参保人员提供医疗服务的范围，包括：普通门诊；住院；门诊指定慢性病。
二、 普通门诊的医保结算方式有3种：按医疗服务项目，按单病种，按手术单病种。
三、 就医流程
四、 普通门诊选点
参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（简称“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（简称“大点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构。
参保人员在我院门诊就医，要求参保人员必须先在我院定点，发生医保关系后，才能实现医保记账和费用报销。如参保人员不同意在我院定点的，则应告知参保人只能使用医保卡个人账户的钱或现金进行支付。这是由我省医保政策规定的，请各位医护人员给予患者耐心讲解，避免产生误解或矛盾。
五、 门诊处方药量要求：一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。
六、 出院带药数量要求：为参保人员开具出院医嘱，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过7日用量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，社会保险基金不予支付。
七、 提供“三个目录”以外的医疗服务，应经参保人员或其家属签字同意后实施。
八、 城镇职工医保待遇标准（按一级医院/基层医疗机构）
（一）普通门诊待遇标准（药费及诊疗费用）
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一级医院规定标准
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统筹基金最高支付限额
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80%
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300元/人·月，不滚存、不累计
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（二）门诊指定慢性病待遇标准（药费及一般诊疗费）
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定点医疗
机构类别
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统筹基金支付比例
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统筹基金每月
最高支付限额
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备注
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基层医疗机构
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85%
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200元/病种，
不滚存、不累计
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参保人最多可选择其中
3个病种享受医保待遇
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（三）住院待遇标准
1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
l 自费费用；
l 医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用；
l 起付标准及以下费用；
l 共付段自付费用；
l 超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。
2. 每次住院起付标准（元）
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定点医疗机构等级
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在职职工
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退休人员
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一级
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400
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280
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3.共付段基金支付比例
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人员类别
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一级医院规定标准
|
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在职职工
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90%
|
|
退休人员
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93%
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4. 住院床位费每床日结算标准（元）
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定点医疗机构等级
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普通病房
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监护室
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层流病房
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门（急）诊留观
|
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一级
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29.6
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56
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224
|
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5. 个人先自付费用比例
参保人使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：
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项目类别
|
个人先自付比例
|
|
乙类药品
|
5%
|
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治疗项目
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10%
|
|
检查项目
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15％
|
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可单独收费的一次性医用材料
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10％
|
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安装各种人造器官和体内置放材料
|
20％
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九、 城乡居民医保待遇标准（按一级医院/基层医疗机构）
（一）普通门诊待遇标准（药费）
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人员类别
|
统筹基金支付比例
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年度最高
支付限额
|
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基层选定医疗机构
（简称“小点”）
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未成年人及在校学生
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80%
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1000元/人
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其他居民
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60%
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600元/人
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（二）门诊指定慢性病待遇标准（药费）
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定点医疗
机构类别
|
统筹基金
支付比例
|
统筹基金
最高支付限额
|
备注
|
|
基层医疗机构
|
70%
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50元/病种·月，
不滚存，不累计
|
参保人最多可选择其中
3个病种享受医保待遇
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（三） 住院待遇标准
1. 住院医疗费用中，个人应负担费用
l 自费费用；
l 医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例以及超限额标准的费用；
l 起付标准及以下费用；
l 共付段自付费用；
l 超出住院检验检查费限额部分的费用；
l 统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。
2. 参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：
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医院级别
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起付标准
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共付段统筹基金支付比例
|
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未成年人及中小学生
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其他居民
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一级
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150元
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90%
|
90%
|
3. 住院床位费每床日结算标准
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定点医疗机构等级
|
普通病房
|
监护室
|
层流病房
|
急诊留观
|
|
一级
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29.6元
|
56元
|
224元
|
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4. 住院检验检查费限额
5. 个人自付费用比例
参保人使用社会医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：
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项目类别
|
个人先自付比例
|
|
乙类药品
|
15%
|
|
治疗项目
|
20%
|
|
检查项目
|
30％
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|
可单独收费的一次性医用材料
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30％
|
|
安装各种人造器官和体内置放材料
|
50％
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附：我院可开展的门诊特定慢性病项目
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门慢项目
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诊断
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治疗
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癫痫
|
否
|
是
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肝硬化
|
否
|
是
|
|
高血压病
|
是
|
是
|
|
冠状动脉粥样硬化性心脏病
|
否
|
是
|
|
类风湿关节炎
|
否
|
是
|
|
慢性肾功能不全
|
否
|
是
|
|
慢性肾小球肾炎
|
否
|
是
|
|
慢性心力衰竭
|
否
|
是
|
|
慢性阻塞性肺疾病
|
否
|
是
|
|
脑血管病后遗症
|
否
|
是
|
|
帕金森病
|
否
|
是
|
|
强直性脊柱炎
|
否
|
是
|
|
糖尿病
|
是
|
是
|
|
膝关节骨性关节炎
|
否
|
是
|
|
系统性红斑狼疮
|
否
|
是
|
|
炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
|
否
|
是
|
|
支气管哮喘
|
否
|
是
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广州华兴康复医院 医保办
2017年9月5日